공상 처리후 실비 청구 가능한지 판단 방법

오늘의 질문은, 공상 처리후 실비 청구 가능한지 여부를 판단할 수 있는지입니다. 공상이 무엇인지로부터 시작해서 공상 처리후 실비 보험 청구를 할 수 있는 기준과 방법까지 설명해 드리겠습니다.

공상의 사전적 정의

공상은 공무나 업무 수행 중 입은 상해를 의미합니다. 현실에서는 주로 회사에서 일하는 중에 입은 상해나 사고를 입으며 공상이 발생합니다.

그럴 경우 사업주는 피해자에게 산재 처리 또는 공상 처리를 해주며 사고를 수습하는데요. 여기에서 궁금점이 하나 생깁니다. 산재 처리와 공상 처리는 무엇이 다를까요?

공상 처리는 나라에서 권장하는 처리 방법이 아닙니다. 사업주 입장에서는 산재 처리보다 공상 처리가 일이 더 편하고 수습이 쉬우므로 그쪽을 권하는 편입니다.

반대로, 산재 처리는 나라에서 법적으로 일하는 사람들을 보호하기 위한 처리 방법으로, 산재보험에 근거해 보상과 치료 지원이 진행됩니다.

위 표에 적은 내용처럼, 경미한 경우 주로 공상 처리가 이루어지고, 상해가 큰 경우에는 산재 처리가 진행됩니다.

공상 처리는 사업주와 근로자의 합의에 따라 진행되므로, 합의가 끝나면 산재 처리에 비해 매우 빠른 속도로 치료비와 보상금을 지급받을 수 있습니다.

회사 입장에서는 산재 처리를 진행할 경우, 산재보험료 요율의 인상이 뒤따르며, 국가 감독기관의 관리 강화에 걸릴 수 있으므로 어떤 식으로든 산재보다는 공상 처리를 선호하곤 합니다.

중요한 것은 근무 중에 발생한 상해로 영구적인 손상을 입었거나, 후유증이 걱정되거나, 재발의 우려가 있으면 반드시 산재 처리로 선택이 되어야 한다는 것입니다.

공상 처리 시에 주의해야 할 점이 있는데요, 공상 처리는 산재 처리와 비교되기 때문에 산재 처리에 준하는 보상을 받아야 한다는 것입니다.

산재 처리를 받는 경우, 아래의 보상이 이루어집니다.

산재 처리 시, 보상 내용
- 휴업급여 : 근로자 평균 임금의 70% 지원
- 치료비 지원과 요양급여 지급
- 장애 발생이나 사망 시 장해급여와 유족 급여

공상 처리는 근로자와 사업주의 합의에 의하는데 (보통 인사 담당 부서와 근로자) 근로자는 대부분 처음 겪는 일이고, 사업주는 경험이 많기 때문에 근로자가 원하는 것을 말하지 못하는 경우가 많습니다.

일반적으로, 을의 위치에 있어 요구를 제대로 하지 못하기 때문인데요. 기억하셔야 할 것은 공상 사고에서 보상은 ‘요구’가 아닌 ‘권리’의 주장이라는 사실입니다.

꼭 산재 처리 시 보상 내용에 준해서 공상 처리 시에도 합의를 해주시기를 바랍니다.

오늘의 본론인, ‘공상 처리후 실비 보험 청구 가능 여부 판단 방법’에 대해서 설명해 드리겠습니다.

실비 (실비보험)은 질병이나 상해로 인한 실제 의료비를 보상해 주는 보험 상품으로, 실제 지출된 금액에서 본인 부담금을 제외한 금액을 지급합니다.

즉, 실제 의료비가 얼마나 어떻게 지출됐는지가 실비 청구 가능 여부를 결정짓습니다.

아래와 2가지 경우를 사례로 설명해 드리겠습니다.

(사례 1) 공상 처리후, 회사에서 병원 치료비를 결제 → 실비 청구 가능할까?
- 불가능. 실제 지출한 의료비가 없음.
(사례 2) 공상 처리후, 회사에서 병원 치료비를 보상 (내가 결제하고 나중에 받음) → 실비 청구 가능할까?
- 가능. 보험회사에서 내가 낸 것으로 확인되기 때문

공상은 아니지만 산재로 처리된 경우 실비 추가 보장은 불가능합니다.

공상 처리후 실비 처리 가능 여부를 살펴봤는데요. 추가로 궁금한 사항은 ‘공상 처리 완료 후, 산재로 전환할 수 있을까’입니다.

정답을 먼저 말씀드리면, “전환이 가능하다”입니다.

근로자가 완료된 공상 처리를 취소하고 산재로 전환을 고민하는 주된 이유는 후유증이나 지속 요양의 필요성을 느꼈기 때문입니다.

공상 처리 시 합의 내용에 후유증이나 지속 요양이 필요한 경우 이를 추가로 지원한다는 협의가 있으면 좋겠지만, 그렇지 못한 경우가 태반이라는 것이 현실입니다.

사실상 사용자와 근로자가 갑과 을 관계에서 공상 합의를 하므로, 합의가 평등하게 이뤄지는 게 어렵습니다.

더구나 산업재해보상보험법상, 산재급여 신청은 3년간 행사할 수 있게 돼 있으므로, 공상 합의서나 계약을 무효로 보고 산재 전환 실행이 가능할 수 있습니다.

공무, 근무 중에 발생한 사고나 사건으로 상해를 입었을 경우 근로자는 산재 처리나 공상 처리를 진행할 수 있습니다.

공상 처리후 실비 청구 가능 여부는 실제 의료비가 어떻게 지출됐는지로 판단하며, 의료비를 고용주나 회사가 전액 지급한 경우에는 실비 청구가 불가능하고, 그렇지 않은 청구가 가능합니다.

공상 처리 절차가 절대적 평등 관계에서 이뤄지지 않기 때문에 공상 처리후 후유증이나 추가 요양이 필요한 경우 이를 취소하고 산재 처리로 변경하는 것도 가능합니다.

다치지 않는 것이 가장 좋겠지만, 원치 않는 사고를 겪을 경우 오늘 소개해 드린 내용을 참고하시어 도움을 받으시기를 바랍니다.